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Os planos de saúde devem custear todo tratamento prescrito pelos médicos às crianças autistas.


Decisões favoráveis ao tratamento de crianças autistas são imprescindíveis para o convívio dos menores perante a sociedade. A criança autista tem o direito a um plano específico e, se for preciso, apoio profissional de forma individualizada. Assim, os planos de saúde devem custear todo tratamento prescrito pelos médicos às crianças autistas.


O mencionado entendimento foi proferido pela juíza Magistrada Dra. LETICIA DE OLIVEIRA PECANHA da 2ª Vara Cível do Município de Niterói no dia 17 de dezembro de 2020.

No caso, o menor autista A. R. S. , representado pelo seu pai conseguiu que o plano de saúde Bradesco Saúde S/A fosse obrigado a pagar todo custo de cobertura do tratamento do autor, de forma individual, contínua e por tempo indeterminado, sem limites de sessões, preferencialmente na rede credenciada da ré dentro do Município de Niterói ou, caso não disponha dos tratamentos prescritos, nos precisos termos solicitados pelo médico assistente do autor, que custeie o tratamento dos profissionais/ clínicas de eleição da parte autora ou outros que vierem a substituí-los na mesma especialidade, ou, ainda, por meio de reembolso INTEGRAL a ser efetuado no prazo de dez dias do requerimento devidamente instruído, na impossibilidade de custeio direto. Essa decisão se mostra acertada, pois está de acordo com todo o ordenamento jurídico brasileiro.


Na imensa maioria de processos desta natureza, os planos de saúde sustentam a tese de que no contrato firmado junto aos consumidores não há previsão de cobertura dos tratamentos, pois não estão incluídos no rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde (ANS), rol este que sustentam ser taxativo, quer dizer, os planos de saúde só seriam obrigados a custear os tratamentos previstos literalmente no rol da ANS.


Esta tese, porém, afronta a previsão estabelecida no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor que dispõe que "são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade."


Pelo artigo acima qualquer cláusula que implique em desvantagem excessiva aos direitos do consumidor é nula e, portanto, deve ser totalmente desconsiderada.


Não bastasse essa previsão legal, os Tribunais Superiores estão de acordo com o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, o que significa que os convênios médicos devem no mínimo cobrir os tratamentos previstos na mencionada lista, mas isso não significa que possam se negar a cobrir outros tratamentos não previstos no rol o que em consequência implica que os planos de saúde não podem impor restrições a determinados tipos de tratamento e tampouco a número de sessões a serem custeados.


A ministra do Superior Tribunal de Justiça Nancy Andrighi já proferiu voto no qual entre outros brilhantes argumentos constava que "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.¹"


Dessa forma, os demais tribunais superiores brasileiros prezam pela soberania das decisões médicas que prevalecem sobre quaisquer limitações impostas pelos planos de saúde. De fato, não seria razoável supor que convênios médicos pudessem impor quantidade limitada de sessões, ignorando completamente o diagnóstico e prescrição do profissional que acompanha a criança autista desde seu nascimento


Vale mencionar ainda que os planos de saúde se negam a cobrir o tratamento de crianças autistas em clínicas particulares alegando que dispõem de profissionais capacitados para prestar todo o tratamento das crianças autistas. Esquecem, entretanto que não dispõem de profissionais especializados na ciência A.B.A. (Applied Behavior Analysis traduzido como Análise do Comportamento Aplicada).


Porque ABA?


Não raro, neuropediatras responsáveis pelo acompanhamento das crianças autistas prescrevem diversos tipos de tratamentos a serem realizados pela ciência A.B.A./Denver.


Nesta situação infelizmente vários pais se deparam com um fato intrigante: os planos de saúde não dispõem de profissionais especializados nesta metodologia o que os leva a ajuizarem ações judiciais a fim de que os convênios médicos custeiem integralmente o tratamento em clínica particular que disponha de profissionais especializados no tratamento pela ciência A.B.A.


A mencionada situação encontra plausível justificativa científica: a intervenção A.B.A é mais eficaz para o melhor tratamento do menor para que possa se desenvolver perante a sociedade.


No artigo "Intervenção precoce em crianças com autismo: modelo Denver para a promoção da linguagem, da aprendizagem e da socialização" a psicóloga Thaise Lohr elabora uma resenha a respeito do livro "Intervenção precoce em crianças com autismo: modelo Denver" para a promoção da linguagem, da aprendizagem e da socialização em que apresenta o programa ESDM - Early Start Denver Model, para intervir com crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA)


Além dos esclarecimentos de como foram realizados os estudos, Thaise ressalta que "os resultados dos estudos descritos apontam para a eficácia da intervenção embasada no modelo ESDM. Porém, ao longo do livro é várias vezes mencionada a intervenção ABA (Applied Behavior Analysis traduzido como Análise do Comportamento Aplicada), a qual é consagrada tanto no exterior como no Brasil como importante abordagem para o trabalho com crianças com autismo.


Vários dos processos de ensino apresentados pelos autores do livro são baseados nos princípios da análise do comportamento."²


Em outra passagem, assevera que "o cuidado dos autores do livro em mencionar que a intervenção tem como base os princípios da ABA ressalta um cuidado ético em atribuir os créditos da essência do método apresentado a uma abordagem já consagrada e com resultados positivos no manejo da criança com autismo."


De fato, os genitores das crianças autistas têm razão na luta pelos direitos de seus filhos. A ciência A.B.A. se mostram indispensáveis na maioria dos tratamentos realizados a fim de viabilizar a adaptação de seus filhos no convívio social.


Luz no fim do túnel


Embora ainda sejam ajuizadas inúmeras ações judiciais, recentemente houve importante conquista aos direitos das crianças autistas.


Isso porque diversas decisões foram concedidas liminares obrigando planos de saúde a cobrir determinados tratamentos para crianças autistas.


As decisões obrigam os planos de saúde a custearem integralmente e sem limitação de sessões todo tratamento de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia para crianças autistas.

- Dra. Renata Esteves do escritório ESTEVES ADVOCACIA explica que as decisões representam uma grande vitória às crianças autistas para as quais se vislumbra um horizonte mais otimista para melhor qualidade de vida.


No conceito aristotélico de igualdade, devemos tratar os iguais de forma igual e os desiguais de forma desigual na medida de sua desigualdade.


O fator de desigualdade de crianças autistas não as torna menos capacitadas ao convívio social, pelo contrário, à medida em que se adaptam à sociedade com os tratamentos mais eficazes, sua desigualdade se mostra em forma de habilidades extraordinárias presenciadas diariamente por seus pais.


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